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关于印发依兰县2015年新型农村合作医疗制度实施细则的通知
作者: 出处: 发布:2014-12-05 09:49:31 点击:

各乡镇人民政府,县政府有关单位:

现将《依兰县2015年新型农村合作医疗制度实施细则》印发给你们,请遵照执行。

 

依兰县人民政府

2014124


依兰县2015年新型农村合作医疗制度实施细则

 

根据黑龙江省卫生计生委《关于做好2015年新农合相关工作的通知》(黑卫农发〔2014159号)文件要求,为确保新农合工作健康深入开展,结合我县实际,特制定本实施细则。

一、适用范围

《实施细则》适用于依兰县辖区内从事新型农村合作医疗工作及与新型农村合作医疗工作有关的单位、个人和具有农业户口的居民。

二、资金筹集与分配

(一)资金筹集。2015年我县新农合筹资标准为人均450元,其中:参合农民个人缴费90元,各级政府补助360元。严禁将2014年参合农民家庭帐户结余资金转结或变相转为2015年参合农民缴费金额。

(二)基金分配。2015年依兰县新农合补偿模式为:门诊补偿(家庭帐户+门诊统筹)+住院统筹+大病保险。基金分配方式为:从人均筹资额中安排18元设立家庭帐户,安排32元设立门诊统筹普通门诊帐户,用于参合农民患小病门诊治疗补偿;从筹资标准中安排20//人,为参合农民购买大病保险;安排380元设立住院统筹基金帐户,用于参合农民住院(含门诊特殊大病、慢性病门诊补偿和一般诊疗费等)治疗补偿。

三、受益周期

(一)受益周期为201511日至1231日。1231日前为下年度缴费期限,在缴费期限内不主动缴费或超过缴费期限的视为自动放弃新型农村合作医疗受益保障待遇。

(二)参合农民按规定缴纳了参合费,领取了《新型农村合作医疗证》,即可从每年11日起享受由新型农村合作医疗保障基金按标准支付的门诊医药费和住院医药费。

四、补偿标准

(一)普通门诊

1.参合农民在定点医疗机构门诊就医发生的医药费,可从门诊家庭帐户资金中报销,无余额后,再享受门诊统筹资金补偿。

2.门诊统筹补偿

参合农民限定在乡(镇)和村级定点医疗机构门诊就医发生的医药费用,按不同级别和比例补偿,设定日补偿限额,设定家庭补偿年度封顶线。

补偿比例:门诊统筹补偿不设起付线。乡、村级定点医疗机构报销比例为70%,日补偿限额为20元。

参合农村居民在乡(镇)和村级定点医疗机构门诊就医发生的医药费用,要先使用家庭门诊账户资金补偿,家庭门诊账户资金无结余后,再使用门诊统筹资金补偿。报销药品必须是基本药物,村级使用基本药物必须从乡镇卫生院购入,其它途径不予报销。门诊家庭账户和统筹资金由参合农村居民家庭成员共同使用,但不可超过门诊统筹年度封顶线。门诊统筹基金有结余的,不计入门诊家庭帐户,统一划转至下一年度的住院统筹基金中。

补偿封顶线:全年按户设定家庭门诊统筹补偿封顶线,2015年家庭门诊统筹补偿封顶线计算方式为家庭参合人数×32元,家庭成员门诊统筹补偿额累加达到封顶线后,不再享受当年门诊统筹补偿政策。

(二)乡镇医院门诊

在乡镇医院门诊静点治疗,无起付线,报销比例为70%,封顶线800元。

(三)慢性病门诊补偿

1.慢性病门诊补偿范围。2015年慢性病病种仍为以下23种:重症高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、恶性肿瘤、肺心病、慢性心力衰竭、慢性阻塞性肺部疾病、重症肝病、风湿性心脏病、慢性肾炎、慢性肾衰竭、肝硬化、精神分裂症、癫痫、造血系统疾病、风湿性关节炎、类风湿性关节炎、甲亢、系统性红斑狼疮、重症胰腺炎、肺结核、哮喘。

2.慢性病补偿标准。起付线500元,报销比例为55%,封顶线为5000元。6月末和12月末分两次办理补偿报销手续。

3.确诊程序。患有上述23种慢性病的参合农民,要在依兰县中医院进行确诊,填写《依兰县慢性病患者门诊病志》和《依兰县慢性病门诊患者登记册》,经县新农合办公室审核批准,发给《依兰县参合农民慢性病门诊治疗卡》。

(四)门诊大病补偿 

1.患脏器移植后服抗排异药、强直性脊柱炎和恶性肿瘤放化疗的参合患者:2015年度补偿起付线500元,报销比例为65%,治疗门诊医药费报销补偿封顶线为50000元。

2.患慢性肾功能衰竭实施门诊血液、腹膜透析在救治定点医疗机构治疗的参合患者,血液透析每次费用在310元以内;血液透析、用药、检查等治疗,医药费用最高限价单次为人民币400/例,报销补偿封顶线为60000元。腹膜透析按上级文件执行。

(五)住院补偿

1.乡镇卫生院:起付线100元,报销比例为90%

2.县级定点医疗机构:起付线500元,报销比例为70%

3.省、市级定点医疗机构:起付线800元,报销比例为45%

4.年度内个人累计报销最高封顶线为180000元。

(六)分级诊疗补偿

在严格执行分级诊疗、双向转诊的前提下,对县级、乡级定点医疗机构实施医疗总费用最高限价管理,具体补偿规定见《依兰县新型农村合作医疗分级诊疗管理实施细则》(依卫字[2014183号)。

(七)重特大疾病保障

患有儿童白血病、儿童先天性心脏病等22种大病在救治定点医院治疗,限额内所发生的医疗费用,扣减相应级别定点医疗机构起付线后,新农合按70%比例给予补偿,不再扣减目录外药品和诊疗项目费用,剩余30%部分由参合患者个人承担。具体实施参照《黑龙江省卫生厅关于下发黑龙江省2013年新农合重特大疾病保障方案的通知》(黑卫农发〔2013168号)文件相关规定执行。

恶性肿瘤放化疗住院治疗报销比例为55%,肾功能衰竭透析门诊和住院治疗报销比例均为70%

(八)优惠补偿

1.继续实施农村孕产妇住院正常分娩免费助产服务项目,限定额度仍为1200元,其中新农合补偿最高限额为900元。计划性剖宫产住院行子宫下段剖宫产术实施单病种费用补助,由900元调整为1200元。

2.继续执行《关于乡镇卫生院试行新农合基本医疗服务费全额补偿的通知》(依农合办发〔20121号)。

(九)民政、残联部门资助参加新农合的最低生活保障对象、五保户、重点优抚对象、重度残疾人等特困人员,持有效证明的,在辖区内定点医疗机构住院医药费用不设起付线,报销比例提高5%;对具有两种以上特困人员证明的,只享受一种优惠。

(十)中医药补偿

在全县辖区内定点医疗机构实行中医药门诊补偿,补偿范围为门诊中药饮片费用及传统中医针灸、按摩、拔火罐治疗费用,在定点医疗机构门诊治疗实行起付线,按65%比例报销,封顶线为每人每年1000元。住院使用中药饮片报销比例提高5%

(十一)参合农民患活动性肺结核病,实行起付线,90%比例报销,每人每年报销补偿封顶线为7000元。

(十二)外出打工、探亲或者异地长期居住的参合农民,在当地新农合定点医疗机构住院发生的医药费用,参照同级定点医疗机构补偿比例报销。

(十三)参合农民因病情需要,经省级定点医疗机构签署转诊证明转至省外就医的,发生的住院医药费用按省级定点医疗机构补偿比例报销。

(十四)参合农民未经转诊(或未办理转诊手续)到县域外及省、市级定点医疗机构就医(急诊除外),发生的医药费用,实行起付线800元,报销比例为25%;未经转诊(或未办理转诊手续)到外省外医疗机构就医,发生的医药费用,实行起付线800元,报销比例为15%

(十五)县合作医疗管理办公室有权对辖区内各定点医疗机构所使用的药品因使用不合理而提出质疑,并有权停止对该药品的报销。

(十六)开展大病商业保险按人均20元开展大病商业保险工作。

五、药物优势补偿

(一)门诊用药补偿

 参合农民在乡(镇)和村级门诊统筹定点医疗机构就医,要全部使用《国家基本药物目录》(2009年版基层部分),使用《国家基本药物目录》外药品一律不予报销。

(二)住院用药补偿

1.参合农村居民住院、慢性病和五种门诊特殊大病,使用《国家基本药物目录》,并按规定的补偿比例予以报销。确因病情需要,使用《黑龙江省新型农村合作医疗用药目录》(试行)内药品,但不是《国家基本药物》中的药品下浮5%

2.各级定点医疗机构使用《国家基本药物目录》和《黑龙江省新型农村合作医疗用药目录》(试行)外的药品,新农合一律不予报销。

3.参合农民在定点医疗机构住院治疗,自付药品不能超过10%,一经发现县合管办有权对其处罚。

(三)医疗服务

医疗服务收费项目和价格标准按照省物价部门现行政策执行,对价格较高的诊疗,其报销比例可适当下调后计入可补偿范围。

六、医用材料补偿

1.纳入补偿范围内的医用耗材,采取低价高率、高价低率的差别差率的补偿方式计入可补偿范围后,再按照规定的医疗机构报销比例补偿。

医用耗材售价在1000元以内按80%比例报销;医用耗材售价在1000-2000元按70%比例报销;医用耗材售价在2000-5000元按60%比例报销;医用耗材售价在5000元以上按50%比例报销。

2.一般诊疗费。在实施基本药物制度的乡村两级定点医疗机构,将一般诊疗费通过基本药物实施、诊疗人次等绩效考核,以门诊总额付费方式拨付。具体实施参照《依兰县新农合展一般诊疗费补偿实施方案的通知》(依农合办发〔20124号)文件规定执行。

七、补偿方式

(一)参合患者在县、乡(镇)和村级定点医疗机构就医(慢性病门诊除外),医药费用补偿由定点医疗机构实行即时结报(垫付制)。

(二)参合患者在未实行即时结报的省、市级定点医疗机构住院、外出打工或探亲异地住院、在非定点医疗机构住院发生的医药费用,原则上患者出院一个月内要将有关材料报送县新农合办。年底出院的患者,应在下一年度的3月末前办理完报销补偿手续,过期不予报销补偿。

(三)慢性病门诊患者医药费用补偿,由就诊医疗机构按月录入和上传医药费用明细,参合患者每半年(6月末和12月末)携带有关材料到县新农合办办理报销手续。

八、报销手续

(一)门诊统筹患者。需提交:《合作医疗证》、门诊收据、门诊处方。

(二)慢性病门诊患者。需提交:《合作医疗证》、《身份证》、《户口簿》、村委会证明信、本细则确定的定点医院提供的慢病诊断书、门诊病志、门诊治疗卡、门诊处方和门诊收据等有效材料。

(三)住院患者。需提交:《合作医疗证》、《身份证》、《户口簿》、村委会证明信、住院结算收据、住院处方或清单、病历复印件、出院证明或诊断书。

(四)外伤患者医药费用补偿,在上述需提交各种材料的基础上,还应提供由村委会出具的详细的《外伤原因证明》。村委会公示一周后,如无人举报,须出具由村书记、村委会主任和会计中至少两位以上签字、加盖名章并留下详细联系电话以备调查,最后加盖村委会公章。

(五)参合住院患者报销医药费用时,原则上应由本人或家庭成员办理。特殊情况需要其他人员代办时,须提供由参合患者或家属委托证明材料和代办人员身份证原件及复印件。

(六)实行垫付制。在县域内定点医疗机构住院的参合患者,只需交纳起付线和本次住院预计费用的个人承担比例部分,剩余医药费由定点医疗机构垫付,不允许向患者收取住院押金及其它费用。

(七)外出打工住院患者。在上述需提交各种材料的基础上,还应提供村委会出具的外出打工证明和异地用工单位证明(加盖公章)。

(八)转诊制度。到县辖区外就医的参合患者须持县级以上医院的诊断书到县合管办开转诊单,经县合管办审批后,转到省、市级定点医疗机构就医方可报销。如未经转诊或到非定点医疗机构就诊,报销比例下浮20%。急诊须七天内报县合管办。

(九)对既参加合作医疗又参加商业保险和其他救助的农民,在进行补偿时,其参加商业保险和其它救助与正常的新农合补偿无关。按本《实施细则》的现行规定予以报销,报销时收据原件有冲突时,可使用带有商业保险公司公章和财务印章的复印件(其它证件需有原件)予以报销,但应尽量使用原件。参合农民在一年内患同一种疾病连续转院治疗的,可以只计算其中最高级别医院的一次起付线。

九、定点医疗机构

(一)门诊统筹定点医疗机构

经县卫生局和县新农合办审核确定的乡镇级新农合定点医疗机构;经县卫生局和县新农合办审核达到门诊统筹要求的村卫生所(室)。

(二)慢性病确诊及就医定点医疗机构

1.确诊定点医疗机构:依兰县人民医院、依兰县中医院、依兰县结核病防治所及专科二级以上医院。

2.就医定点医疗机构:省、市级确诊定点医疗机构均为慢性病门诊相应专科疾病的就医定点医疗机构;县级和乡镇级定点医疗机构。

(三)住院就医定点医疗机构

1.县辖区内定点医疗机构。县人民医院、县第二人民医院、县中医院、县妇幼保健院、县结核病防治所、东承骨伤医院、城南骨伤医院、依兰农场医院、松花江农场医院、各乡镇卫生院。参合患者在县辖区各级定点医疗机构就医实行一证通制度,不需要办理转诊手续。

2.县辖区外定点市级医疗机构。佳木斯市定点医疗机构:佳木斯市口腔医院、佳木斯市中心医院、佳木斯市肿瘤-结核医院、佳木斯市中医院、中国人民解放军二二四医院、佳木斯市妇婴医院、佳木斯市肛肠医院。哈尔滨市定点医疗机构:哈尔滨市第一医院、哈尔滨市儿童医院、哈尔滨市传染病院、哈尔滨市胸科医院、哈尔滨市精神病医院、哈尔滨市第五医院、中国人民武装警察部队黑龙江省总队医院、哈尔滨市骨伤医院等。

省级定点医疗机构:哈尔滨医科大学附属第一医院、哈尔滨医科大学附属第二医院、哈尔滨医科大学附属第三医院(肿瘤医院)、哈尔滨医科大学附属第四医院、哈尔滨医科大学附属第五医院、黑龙江省中医药大学附属第一医院、黑龙江省中医药大学附属第二医院、黑龙江省医院、黑龙江省第二医院、黑龙江省第三医院、黑龙江省第四医院、黑龙江省眼科医院、黑龙江省中医院(省中医研究院)、中国人民解放军第二一一医院、牡丹江市心血管病医院、省农垦总局医院、省农垦红兴隆分局中心医院、省农垦宝泉岭分局中心医院(疼痛专科)。

3.经省卫计委和市卫计委及市新农合办审核批准新增加的其他定点医疗机构。

(四)因急诊就近就医的医疗机构

十、不予计算支付的其他费用

(一)按《黑龙江省新型农村合作医疗报销基本药物目录》的有关规定不予报销的医疗检查、治疗、药品及其他费用。

(二)住院患者挂床所发生的医疗费用。

(三)不能提供统一、规范的医疗机构医药费报销票据,不能按规定取得相关报销资料的医药费用。

(四)因对交通事故、有偿服务及应由第三者负责的外伤;因吸毒、打架斗殴或其他违法行为造成的伤害;因自杀、自残、酗酒、工伤、服毒、集体食物中毒、职业病等原因发生的医药费用。

(五)就诊或转诊的交通费、急救车费;住院期间病房内除床位费(高间病房床位费按普通床位费计算)以外的其他服务设施费用,以及损坏公物的赔偿费;住院期间的膳食费、陪护费、护工费、洗理费、保险费等人工服务费用;文娱活动费以及其他生活服务费用。

(六)近视眼矫正。

(七)各种美容、健美项目以及功能性整容、矫形手术等费用。

(八)假肢、义齿、眼镜、助听器等康复性器具费用。

(九)各种减肥、增高、增胖、保健按摩等检查和治疗器械的费用。

(十)因医疗事故所发生的医药费用。

(十一)婚前未做健康检查,导致新生儿患先天性疾病治疗所需费用;非住院分娩的产后疾病及新生儿疾病所发生的医药费;不孕症诊治所发生的医药费。

(十二)临床用血(输血费除外)所发生的费用。

十一、新型农村合作医疗的监督

(一)为了加强对新型农村合作医疗的监督管理,我县对新型农村合作医疗监督委员会(以下简称县合监会)成员进行了调整。其职责:负责全县新型农村合作医疗的监督工作;监督、审计新型农村合作医疗基金的收支情况;监督检查卫生服务供方的服务质量和费用情况;监督参合人员的就医行为;督促召开村民代表大会;对新型农村合作医疗工作方案,实施细则、各项规章制度等提出修改意见等。

(二)县合管办要建立举报投诉制度。对举报投诉要做好详细记录,由专人负责调查处理,在半个月内将调查处理情况通知举报或投诉情况的本人,并向县合管委和县合监会汇报情况。

(三)实行新型农村合作医疗报销公开公示制度。各乡镇、村每月将参合人员就诊及补偿等情况进行一次公布,自觉接受农民群众的监督。

(四)定点医疗机构要严格执行垫付制,如有未执行单位,一经查证取消定点医疗机构资格。

(五)参加新型农村合作医疗的人员有下列行为之一者,除向其追回已补偿的医疗费用外,视其情节轻重,给予处分;构成犯罪的,移交司法机关处理。

1.将本人医疗证转借给他人就诊的。

2.伪造病历、开虚假医药费收据、处方、冒领新型农村合作医疗补偿基金的。

3.因本人原因,不遵守新型农村合作医疗有关规定,造成医疗费用不能补偿而无理取闹的。

4.私自涂改医药费收据、病历、处方、检查报告或自行开方取药、违规检查、授意医护人员作假的。

5.利用新型农村合作医疗在定点医疗机构开出药品进行倒卖的。

6.其他违反新型农村合作医疗管理规定的行为。

(六)县、乡合管办工作人员有下列行为之一者,视其情节轻重,对其进行通报批评,并责令限期整改。拒不整改或整改无效的,调离工作岗位,并给予相应的党纪政纪处分;导致新型农村合作医疗基金损失的,除追回所损失的资金外,并予以相应的经济处罚;触犯刑律的,移交司法机关处理。

1.对患者或其家属服务态度差、工作效率低的。

2.故意刁难、克扣患者或其家属,接受患者或其家属吃请、礼金或礼物的。

3.违反新型农村合作医疗有关规定为参加合作医疗人员报销医药费用的。

4.利用工作之便造假,造成新型农村合作医疗基金损失的。

5.对合作医疗工作监督管理不力,违规行为时常发生的。

(七)定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一者,视其情节轻重,对其进行通报批评,并责令限期整改。拒不整改或整改无效的,对医疗机构取消定点资格;对工作人员依法吊销其执业资格证,并给予相应的党纪政纪处分;导致新型农村合作医疗基金损失的,除追回所损失的资金外,并予以相应的经济处罚;触犯刑律的,移交司法机关处理。

1.对患者或其家属服务态度差,克、拿、卡、要参合患者的。

2.违反新型农村合作医疗有关规定为参加合作医疗人员虚开医药费的。

3.未使用新农合就诊协议书的。

十二、其他有关事宜

(一)本实施细则由县新型农村合作医疗管理办公室负责解释。

(二)本实施细则在试行期间,可根据实际情况进行调整,调整权归依兰县新型农村合作医疗管理委员会。

(三)本实施细则自201511日开始实行,20131217印发的《依兰县2014年新型农村合作医疗制度实施细则的通知》(依政发〔201335号)文件同时废止。


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